災害時の乳児栄養アセスメント支援アプリ

基本情報の確認

内閣府男女共同参画局「授乳アセスメントシート①（聞き取り票）」に沿って確認します．

※試作中のため，実際の個人情報は入力しないでください．

避難状況

現在の避難状況を選択してください補足事項（任意）

言語・コミュニケーション

使用言語（任意）視覚・聴覚など，コミュニケーションに必要な配慮（任意）必要なコミュニケーション手段（任意）具体的な配慮・その他の方法（任意）

家族構成

一緒に避難・生活している家族など（任意）

支援に必要な範囲で確認してください．

① 授乳中のお子さんの月齢（必須）お母さんのお名前（任意）授乳中のお子さんのお名前（任意）住所（任意）連絡先（任意）

入力内容はサーバーに送信・保存されません．

② お子さんの健康状態

元気はありますか？（必須）普段とちがう場合の具体的な様子（任意）おしっこ（おむつの濡れ）（必須）うんちの状態（必須）普段とちがう場合の具体的な様子（任意）

③ 赤ちゃんの病気・アレルギー・障害など

現在の状態を選択してください（必須）具体的な内容（任意）

現在症状がある場合は，医療職への相談が必要になる場合があります．

④ お母さんの病気・不調・障害など

現在の状態を選択してください（必須）具体的な内容（任意）

現在症状がある場合は，必要に応じて医療職への相談につなげてください．

⑤ 災害前の授乳法

災害前の授乳方法を選択してください（必須）

災害が起こる前の授乳状況を確認します．

⑥ 現在の授乳法

現在の授乳方法を選択してください（必須）

現在の授乳状況を確認します．

⑦ 直接授乳の回数と補足しているもの

直接授乳で母乳をあたえている回数（回／日）母乳以外に与えているもの（複数選択可）

搾母乳

ミルク

その他

搾乳方法搾母乳1回の量（mL）搾母乳の回数（回／日）ミルク1回の量（mL）ミルクの回数（回／日）授乳方法その他の内容（任意）

⑧ 母乳分泌について

母乳分泌に不安がありますか？（必須）母乳分泌についての希望（必須）

⑨ 離乳食の状況

離乳食を始めていますか？（必須）

持参したもの

数量と不足状況を確認してください．不明な項目は空欄で構いません．

母子健康手帳哺乳瓶（本）不足している人工乳首（個）不足している粉ミルク（個（缶・パック））不足しているアレルギー用粉ミルク（個（缶・パック））不足している液体ミルク（本）不足している調乳用の水（本）不足している哺乳瓶洗浄・消毒用品（日分）不足している離乳食（日分）不足しているおむつ（枚）不足しているおしりふき（パック）不足している粉ミルクの内容量（g／缶・パック，任意）アレルギー用粉ミルクの内容量（g／缶・パック，任意）液体ミルクの容量（mL／本，任意）調乳用の水の容量（mL／本，任意）おむつのサイズ（任意）

不安・心配なこと

保護者が不安・心配に思っていること（任意）支援者が確認したこと・気になったこと（任意）

架空の回答を入力します．実際の個人情報は入力しないでください．

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